Aanvraagformulier schildklieronderzoekMet onderstaand formulier kunt u voor uw hond een schildklieronderzoek aanvragen. Wilt u meer informatie over het schildklieronderzoek? Klik dan hier. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Gegevens hondStamboomnaam *Stamboomnummer (NHSB) *Geboortedatum hond *Geslacht hond *ReuTeefCastratie / sterilisatie?De hond is gecastreerd of gesteriliseerdGegevens eigenaarVoornaam *TussenvoegselAchternaam *Email *Adres *Telefoonnummer *Postcode *Woonplaats *EVN lidIk ben lid van de EVNLeeftijd en borgGeen van onderstaande optiesDe hond is jonger dan 3 jaar en de borg staat bij de EVNDe hond is ouder dan 5 jaarAkkoordverklaring *Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. Het schildklierpakket wordt naar mij toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.Akkoordverklaring *Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen € 52,50. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitlsag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.Akkoordverklaring *Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen € 25,00. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.U kunt het verschuldigde bedrag overmaken naar: IBAN NL91 INGB 0003 0829 82 BIC INGBL2A t.n.v. Eurasier Vereniging Nederland te Almere, onder vemelding van “schildklieronderzoek” en de naam van de hond.Verwerking persoonsgegevens *Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de Privacy Verklaring.Uw bericht of opmerking (optioneel)CommentVerzenden